Objetivo da Investigação de Acidentes de Trabalho
Entenda por que o objetivo real da investigação de acidente é encontrar a causa, não o culpado, e o que uma boa investigação examina.
O diagrama de Ishikawa, também chamado de espinha de peixe, é uma ferramenta visual pra organizar as possíveis causas de um problema em categorias, facilitando a investigação de causa raiz de acidentes e não conformidades em SST.
As categorias clássicas
Método, máquina, mão de obra, material, meio ambiente e medição, os chamados 6M, estruturam o diagrama e ajudam o time a não esquecer de investigar uma dimensão inteira do problema.
Como aplicar numa investigação de acidente
A equipe lista possíveis causas em cada categoria através de perguntas sucessivas do tipo 'por quê', até chegar em causas raiz concretas, evitando parar na primeira explicação óbvia que aparece.
O ganho de usar em grupo
Feito em equipe multidisciplinar, o diagrama revela causas que uma única pessoa dificilmente enxergaria sozinha, porque cada participante conhece uma parte diferente do processo.
O diagrama de Ishikawa não dá a resposta. Ele organiza as perguntas certas pra equipe não parar na causa óbvia demais.
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