Todo acidente de trabalho tem uma combinação de causas, raramente uma só. A investigação séria busca a cadeia de fatores, não o culpado isolado, porque é essa cadeia que, corrigida, evita o próximo evento.
Causas imediatas
São o que se vê na hora, o ato inseguro ou a condição insegura que antecedeu o evento. É o nível mais superficial da causa e o mais fácil de apontar, mas raramente é onde está a solução.
Causas básicas
Fatores pessoais, como falta de treinamento ou fadiga, e fatores de trabalho, como procedimento inadequado ou supervisão insuficiente, formam o segundo nível. É aqui que a maioria das correções eficazes acontece.
Falha de gestão
No nível mais profundo estão as falhas do sistema de gestão que permitiram que as causas básicas existissem: padrão de treinamento fraco, PGR desatualizado, cultura que não valoriza o reporte. Corrigir só a causa imediata deixa esse nível intacto.
